Nagycenk Nagyközség Önkormányzata
 (9485 Nagycenk Gyár utca 2.)
Telefon: 99/360-012 Email: ugyfelszolgalat@nagycenk.hu
Elektronikus kapcsolattartás:
KRID azonosító: 505130164 rövid név: NAGYCENKPH		

A bejelentést kizárólag elektronikus úton, az e-papír szolgáltatás használatával (https://epapir.gov.hu, témacsoport: önkormányzati igazgatás, ügytípus: kereskedelmi ügyek, címzett: Nagycenk Nagyközség Önkormányzata), vagy cégkapuból lehet benyújtani.

1.	Az új jogosult adatai:
1.1. Jogállása:  1. Jogi személy (Kft. Zrt. Bt. Kkt. stb.)  2. Egyéni vállalkozó  

1.2. Neve:………………….………………………………………………….……………………………………

1.3. Székhelyének címe: ………………………………………………………….………………….

1.4. Telefonszáma:………..………………...…… email címe:…………………………………………………

1.5. Cégjegyzékszám / Egyéni vállalkozó nyilvántartási száma:

...................................................................................................................................................................

1.6. Statisztikai számjele: ---

1.7. Képviselő / meghatalmazott neve:…………………..…….……..……….telefon:…………………..…...

2.	A telep használatára jogosult személyében történő változásról szóló nyilatkozat
Alulírott a telepengedély, illetve a telep létesítésének bejelentése alapján gyakorolható egyes termelő és egyes szolgáltató tevékenységekről, valamint a telepengedélyezés rendjéről és a bejelentés szabályairól szóló 57/2013. (II. 27.) Kormányrendelet 10. § (3) bekezdése alapján – annak megfelelő igazolása mellett – bejelentem, hogy a …………..…..…………….……………………………… (hrsz:….………….) szám alatti …………...…………….. nyilvántartási számú telep használatára jogosult személyében változás történt. 

A telep használatának jogcíme az új jogosult esetében (a megfelelő aláhúzandó): 
1. Tulajdonos I 2. Társtulajdonos I 3. Bérlő I 4. Haszonélvező I 5. Egyéb
Bérleti szerződés esetén: Lejárat időpontja: -- vagy Határozatlan idejű 

A telep elnevezése nem változott / új elnevezése:……………………………………………………………

Az telep üzemeltetésének időtartama nem változott / új üzemeltetési időtartama:
Hétfő		
Kedd		
Szerda		
Csütörtök		
Péntek		
Szombat		
Vasárnap		
Az ipari tevékenységgel összefüggésben a telepen a továbbiakban használnak-e 
1	Külön jogszabály alapján hatósági felügyelet alá tartozó nyomástartó berendezést	 igen  nem	
2	Külön jogszabály alapján hatósági felügyelet alá tartozó éghető vagy veszélyes folyadék tárolására szolgáló tartályt	 igen  nem	
3	Ipari vagy mezőgazdasági gázfogyasztó készüléket	 igen  nem	
4	Legalább 50 kVA beépített összteljesítményű, 0,4 kV vagy nagyobb feszültségű villamos berendezést, rendszert	 igen  nem	
5	Nem közforgalmú üzemanyagtöltő állomáson cseppfolyós vagy cseppfolyósított, illetve sűrítettgáz üzemanyagtöltő-berendezés	 igen  nem	

Bejelentésem a nyilatkozatomat helyesen tartalmazza, melyet elolvasás után, mint akaratommal és nyilatkozatommal mindenben megegyezőt, helybenhagyólag aláírom. Tudomásul veszem, hogy az ipari tevékenység nyilvántartásba vétele / a telepengedély kiadása nem mentesíti az ipari tevékenység végzőjét az ipari tevékenység végzéséhez szükséges további, külön jogszabályban meghatározott feltételek teljesítése alól.

Kelt. ………..……………..……, …………………......….év……………...…………....…..….hó…….…..nap 

…………………………………..
									    bejelentő aláírása (bélyegzője)
A telep előző üzemeltetőjének nyilatkozata
…………………………………………………………………………. egyéni vállalkozó / képviseletére jogosult vezető tisztségviselője, mint a fent nevezett telep előző üzemeltetője elismerem, hogy a telep használatára jogosult személyében változás történt. Tudomásul veszem azt, hogy a részemre kiállított ……………………………............ napján kelt ………………………………..……. ügyiratszámú igazolás a változás bejelentésének napjától ipari tevékenység végzésére nem jogosít fel.
Kelt. ………..……………..……, …………………......….év…….……………..…..….hó…………….…..nap 

                                                                                                ….…………………………………………….
							               az előző üzemeltető aláírása (bélyegzője)

Csatolandó mellékletek:
1.	egyéni vállalkozó esetében vállalkozói igazolvány, vagy igazolás egyéni vállalkozó nyilvántartásáról 
2.	cég esetén: cégkivonat (végzés) és aláírási címpéldány 
3.	képviseleti eljárás esetén írásbeli meghatalmazás 
4.	az eljárásért fizetendő igazgatási szolgáltatási díj (az első fokú hatósági eljárásért 5.000 forint igazgatási szolgáltatási díjat kell fizetni)
5.	a telep használatának jogcímét igazoló okirat, haszonélvezet esetében a haszonélvező hozzájárulása, közös tulajdonban álló telep esetében a tulajdonostársak hozzájárulása
6.	Telepengedély-köteles ipari tevékenység esetében környezetvédelmi tervfejezet